بررسي عوارض جراحي كاشت حلزون شنوايي

در مركز فارس- جنوب ايران

، دكتر سيد بصير هاشمي 1، *دكتر سيد علي موسوي 2

1دانشيار گروه گوش،گلو و بيني دانشگاه علوم پزشكي شيراز، 2متخصص گوش،گلو، بيني

مقدمه

كاشت حلزون شنوايي به عنوان يك جراحي معمول در سراسر

جهان، براي درمان كاهش شنوايي حسي عصبي شديد تا عميق

مطرح است . اين عمل 75 دقيقه اي به خوبي

تحمل شده و يك عمل گوش ايمن و قابل اعتماد است و به طور

چشمگيري مهارت هاي ارتباطي و كيفيت حيات را در بيماران

افزايش مي دهد ( 1). تا سال 2006 ميلادي، تقريبا صد هزار

كاشت حلزون شنوايي در جهان انجام شده است كه نيمي از

.( آن در اطفال و نيمي در بالغين بوده است ( 1

كاشت حلزون شنوايي بدون عارضه نبوده، عوارض آن به

دو دسته ي ماژور و مينور طبقه بندي مي شوند كه وقوع آن ها،

وابسته به سن بيمار، نوع پروتز، نوع برش جراحي، تكنيك

.(1- جراحي و مهارت جراح است ( 4

خلاصه

مقدمه: كاشت حلزون شنوايي به عنوان يك جراحي معمول در سراسر جهان، براي درمان كاهش شنوايي حسي- عصبي شديد تا عميق مطرح

است و مي تواند عوارض ماژور و مينوري داشته باشد. ايجاد اين عوارض وابسته به سن بيمار، نوع پروتز، نوع برش جراحي، تكنيك جراحي و

مهارت جراح مي باشد.عوارض ماژور اغلب به درمان جراحي نياز دارند در حالي كه عوارض مينور با درمان طبي بهبود مي يابند و نياز به دخالت

جراحي ندارند.

روش كار : در اين مطالعه ي توصيفي پرونده ي 100 بيمار كه طي سال هاي 1382 لغايت 1385 در مركز كاشت حلزون شنو ايي فارس در

بيمارستان خليلي شيراز تحت كاشت حلزون شنوايي قرارگرفته بودند، بررسي شد.

نتايج: ميزان كلي عوارض 14 درصد بود . چهار عارضه ي ماژور شامل دو نارسا يي پروتز، يك الكترود در محل نا به جا و يك هماتوم وسيع

بود. اين عوارض با مداخله ي جراحي يا كاشت مجدد حلزون بهبود يافتند. آسيب به عصب صورتي و باز شدن زخم مشاهده نشد. عوارض مينور

شامل هماتوم اندك، ادم، عفونت زخم و گيجي بودند كه در 10 بيمار ديده شده و به درمان طبي پاسخ دادند.

نتيجه گيري: در سال هاي اخير عوارض كاشت حلزون شنوا يي كاهش يافته است كه اين كاهش وابسته به مهارت جراحان، روش هاي

جديد جراحي و پيشرفت در تكنولوژي پروتز مي باشد.

واژه هاي كليدي: پروتز، عوارض، كاشت حلزون شنوايي

*آدرس مولف مسئول: ايران، شيراز، خيابان خليلي، بيمارستان خليلي،

گروه گوش، گلو، بيني و جراحي سر وگردن

0711 - تلفن تماس: 6471478

Email: amoosavi@sums.ac.ir

87/9/ 87 تاريخ تاييد: 20 /6/ تاريخ وصول: 6

Archive of SID

www.SID.ir

146

مجله گوش، گلو، بيني و حنجره ايران شماره پنجاه و سوم، پاييز 1387

مطالعات متعددي در مورد اپيدميولوژي عوارض كاشت حلزون

وجود دارد . اولين مطالعه نسبتا بزرگ در اين مورد در سال 1988

11 درصد گزارش كرده است كه البته / ميزان كلي عوارض را 8

نارسايي پروتز در آمار اين مطالعه منظور نشده است ( 5). براي

اكثر افراد مبتلا به كاهش شنوايي حسي - عصبي شديد تا عميق

اين نگراني وجود دارد كه عمل كاشت چه اثرات و عوارضي

داشته و آيا اين عمل مقرون به صرفه مي باشد ؟ ميزان عوارض

شديد در بررسي هاي گذشته درمقايسه با ساير اعمال جراحي

گوش، پايين گزارش شده است. اما در هر حال اطلاع از

خطرات و عوارض كاشت حلزون و چگونگي برخورد مناسب با

آن ها با اهميت است . بنابراين ما در اين مطالعه بر آن شديم تا

عوارض جراحي كاشت حلزون شنوايي را در تجربه 3 ساله

مركز فارس ارزيابي نماييم.

روش كار

در اين مطالعه ي گذشته نگر، پرونده 100 بيمار كه در مركز

كاشت حلزون شنو ايي فارس در بيمارستان خليلي شيراز و در

طي سال هاي 1382 لغايت 1385 تحت عمل كاشت

قرارگرفته بودند مورد بررسي قرارگرفت . تمام بيماران توسط

يك جراح و با تكنيك هاي استاندارد جراحي عمل شده

بودند. قبل از عمل از تمام بيماران سي تي اسكن روتين

استخوان گيجگاهي انجا م شده و حين عمل جراحي نيز ب ه طور

روتين، همگي آنتي بيوتيك وريدي پروفيلاكتيك دريافت

كرده بودند . بعد از عمل براي تا ييد مو قعيت مناسب پروتز،

راديوگرافي انجام شده و بيماران 48 ساعت بعد از عمل و با

آنتي بيوتيك خوراكي براي مدت يك هفته، مرخص

شده بودند . در اين مطالع ه، عوارض به دو دسته ي ماژور و

مينور طبقه بندي شدند . عوارض ماژور، عوارضي بودند كه

نيازمند مداخله ي قابل ملاحظه ي جراحي داشته و يا نقص

دايم مثلا ضعف دا يمي عضلات صورت برجاي مي گذاشتند .

عوارض مينورآن ها يي بودند كه با درمان طبي يا مداخله

كوچك جراحي مثلا آسپير اسيون يك هماتوم كوچك

.( برطرف مي شدند ( 5،4

نتايج

پرونده 100 بيمار بررسي شدكه اكثر بيماران، اطفال

پره لينگوال و اكثر پروتزها از نوع نوكلئوس بودند . ميزان كلي

عوارض در بيماران مورد مطالعه 14 درصد ( 14 بيمار) شامل

4 درصد عوارض ماژور و 10 درصد عوارض مينور بود

(جدول شماره 1). عوارض ماژور به طور موفقيت آميزي توسط

كاشت مجدد حلزون در 3 بيمار و برش و تخليه هماتوم در يك

بيمار برطرف شدند . هيچ مورد مرگ،آسيب به عصب صورتي ،

بازشدگي زخم، نشت مايع مغزي - نخاعي و مننژيت مشاهده

نشد. عوارض مينور شامل هماتوم اندك، ادم، عفونت زخم

وگيجي بودند كه ب ه طور كامل به درمان طبي پاسخ دادند .

عوارض ماژور ومينور كاشت حلزون شنوايي ودرمان هاي

صورت گرفته در جدول شماره ( 1) نشان داده شده است.

جدول 1 – عوارض ماژور و مينور كاشت حلزون شنوايي و درمان آن ها

درمان تعداد عوارض

گذاشتن مجدد پروتز 2 نارسايي پروتز

گذاشتن مجدد پروتز 1 الكترود در محل نا به جا

گذاشتن مجدد پروتز 1 هماتوم

آسپيراسيون 2 هماتوم كوچك

طبي 4 ادم

طبي 2 عفونت محل زخم

طبي 2 گيجي

بحث

كاشت حلزون شنوايي روشي سودمند جهت كسب بخشي از

شنوايي از دست رفته ي بيمار است . عوارض نسبتا كمي براي

جراحي كاشت حلزون شنوايي گزارش شده است و در

سال هاي اخير اين عوارض با افزايش تجربه جراحان، بهبود

تكنيك هاي جراحي و پيشرفت در تكنولوژي پروتز كاهش

يافته است . بنابراين احساس مي شود كه كاشت حلزون شنوايي

روشي ايمن و موثر براي بيماراني است كه از روش هاي

مرسوم بازتواني شنوايي سود نمي برند.

Archive of SID

www.SID.ir

147

بررسي عوارض جراحي كاشت حلزون شنوايي در مركز فارس- جنوب ايران دكتر سيد بصير هاشمي و همكار

در مطالعه ي ما ميزان كلي عوارض 14 درصد بوده است . اين

،Ramos 9/3 درصد ودر مطالعه ،Dodson ميزان در مطالعه

9/8 درصد مي باشد ( 7،6 ). مطالعات استراليا يي و تركيه اي نيز

12 درصد و / ميزان كلي عوارض را به ترتيب 2

18/9 درصد بيان كرده اند ( 8،3 ). ميزان عوارض ماژور و مينور

در مطالعه ي ما به ترتيب 4 درصد و 10 درصد و قابل مقايسه با

مطالعات مشابه است ب ه طوري كه اين ميزان در مطالعه

4 درصد و در مطالعه / 4 درصد و 09 / استراليايي( 8) به ترتيب 97

Dutt 12 درصد و در مطالعه / 6 درصد و 33 / تركيه ( 3) به ترتيب 6

3 درصد و 18 درصد گزارش شده است. / 9)، به ترتيب 28 )

به بررسي ميزان عوارض روي 100 تجربه Proops مطالعه

جراحي اول خود پرداخته و عوارض ماژور و مينور را به ترت يب

به ميزان 3 درصد و 39 درصد گزارش كرده است ( 10 ). هر دو

مطالعه ي اخير در مركز بيرمنگام انجام شده به طوري كه

در سال 1999 و روي صد تجربه ي اول Proops مطالعه

در سال 2005 و روي صد تجربه ي Dutt جراح و مطالعه

دوم جراح انجام شده است و گرچه در شيوع عوارض ماژور

در اين دو مطالعه تفاوتي ايجاد نشده است، اما از شيوع

عوارض مينور با افزايش تجربه جراحان،كاسته شده اس ت.

بيماران مورد مطالعه ما، تجربه ي اول جراح بوده و براي اكثر

بيماران از پروتز نوكلئوس استفاده شده است . تا سال 1998

بالغ بر 17000 كاشت در دنيا انجام شده بود كه از اين تعداد

بيش از 15000 نفر از پروتز نوكلئوس استفاده كرده اند . در

سراسر جهان ميزان استفاده از پ روتز فوق بيش از ساير

عوارض كاشت با پروتز نوكلئوس Cohen .( پروتزهاست ( 11

11/ را بررسي كرد و متوجه شد كه ميزان كلي عوارض 8

4 درصد وميزان عوارض مينور / درصد، ميزان عوارض ماژور 8

.( 7 درصد مي باشد ( 12

در مط العه حاضر، 2 درصد نارسايي پروتز وجود داشت كه

هر دو تحت كاشت م جدد حلزون شنوايي قرارگرفتند . نارسايي

0/8 درصد و در مطالعه ي استراليايي Dutt پروتز در مطالعه

13 درصد براي اطفال بوده است . / 7/07 درصد براي بالغين و 92

ميزان الكترود در محل نا به جا در مطالعه ي ما يك درصد و

0درصد بوده است . به هر حال به / در مطالعه ي استراليايي 54

علت مسافت بسيار كوتاه بين كوكلئا وساختمان هاي اطراف،

ممكن است جا به جايي پروتز و استقرار آن در مكاني نامناسب

رخ دهد. كاشت مجدد حلزون شنوايي در مطالعه ي ما 3

با ميزان Dutt درصد و قابل مقايسه با همين ميزان در مطالعه

3/3 درصد مي باشد . نارسايي كامل و غير قابل برگشت پروتز ،

عارضه اي نادر است اما از ميان عوارضي كه نياز به كاشت

مجدد داشته اند، نارسايي پروتز شايع ترين بوده كه البته در

اطفال شايع تر از بالغين مي باشد ( 5). در يك مطالعه كه ميزان

عوارض ماژور آن فقط 3 درصد بود 2% نياز به كاشت مجدد

.( پيدا كردند ( 13

با مطالعه روي 720 بيمار نشان داد كه شايع ترين Kim

1 درصد / عارضه ي ماژور، نارسا يي پروتز و به ميزان 6

مي باشد ( 14 ). مطالعه ي ديگري نشان داد كه بدون توجه به مدت

كاشت، نارسايي پروتز ، شايع ترين عارضه ي جدي و نيز از شايع

ترين علل كاشت مجدد مي باشد به طوري كه در ج راحي هاي قبل

57 درصد و در جراحي هاي بين سال هاي 1998 تا /4 ، از سال 1998

40/8 درصد كاشت هاي مجدد به علت نارسايي ،2002

.( پروتز بوده اند ( 5

مطالعه اي در ميشيگان نشان داد كه 3 درصد بيماران، 6 ماه تا

3/5 سال بعد از كاشت دچار نارسايي پروتز شدند كه همگي

.( به طور موفقيت آميزي با كاشت مجدد درمان شدند ( 15

مهاجرت الكترود نيز به صورت بسيار نادر ممكن است رخ

دهد كه منجر به از بين رفتن فعاليت دستگاه مي شود. مقايسه

راديوگرافي هاي بعد از عمل با راديوگرافي هاي قبل از عمل

باعث تشخيص تغيير در موقعيت الكترود مي شود. شايع ترين

عارضه ي غير مرتبط با نارسايي پروتز، مربوط به فلپ پوستي

است ( 16 ). در مطالعه ي ما هماتوم ساده و عفونت زخم هر

كدام 2 درصد و ادم 4 درصد وجود داشت كه همگي به طور

كامل با درمان طبي بهبود يافتند.

%2 خونريزي بعد از عمل و 11 % عفونت ،Proops در مطالعه

زخم وجود داشته كه با درمان طبي بهبود يافته بودند ( 10 ). در مطالعه

1% و در مطالعه ي استراليايي، نكروز فلپ / باز شدن زخم 6 ،Dutt

0/54 درصد گزارش شده است. ادم كه در مطالعه ي ما 4% و

1% بوده است. / شايع ترين عارضه مينور بود. در مطالعه ي تركيه، 76

Archive of SID

www.SID.ir

148

مجله گوش، گلو، بيني و حنجره ايران شماره پنجاه و سوم، پاييز 1387

عوارض فلپ را مي توان با انجام برشي كه خون رساني ناحيه را

.( مختل نكند، پيشگيري كرد ( 1

در مطالعه ي تركيه،گيجي و تهوع شايع ترين عارضه ي مينور و

3 درصد بوده است ( 3)، در حالي كه در / به ميزان 08

مطالعه ي ما گيجي به ميزان 2% رخ داده است . سرگيجه در مطالعه

.( %7/3 بوده است ( 10،9 Dutt %9 و در مطالعه Proops

تي ني توس و سرگيجه به عنوان عارضه ي كاشت حلزون

ممكن است رخ دهند اما غالبا ب ه طور خود ب ه خود بهبود

مي يابند ( 17 ). در مطالعه ي ما همانند مطالعه ي استراليا يي،

نشت مايع مغزي- نخاعي و فلج صورت مشاهده نشد اما در

2درصد و فلج / مطالعه ي تركيه، نشت مايع مغز ي- نخاعي 2

0 درصد بوده است. اگرچه احتمال نشت مايع / فاسيال 4

نخاعي- مغزي و در نتيجه ايجاد عارضه ي مننژيت براي كاشت

حلزون در كوكلئاي مالفورمه وجود دارد اما ميزان آن نادر

است. در مطالعه ي حاضر مانند مطالعات تركيه و استراليا،

55 بيمار از بين 459 ،Cohen مننژيت ديده نشد . در مطالعه

بيمار دچار عارضه شده بودند كه فقط 1 نفر مبتلا به مننژيت

شده بود ( 12 ). عوارض در تعدادي از مطالعات از نظر زمان

ايجاد به دو دسته زودرس (هفته ي اول بعد از عمل ) و ديررس

( بعد از يك هفته از عمل ) تقسيم مي شوند كه اين عوارض

ديررس حت ي تا 14 سال بعد از عمل كاشت نيز ديده شده و نياز

به كاشت مجدد داشته است و اين دليلي بر اهميت پيگيري

طولاني مدت بيماران است ( 4). در يك مطالعه كه 300

كودك تحت كاشت را بررسي كرد، هيچ عارضه ي ماژور

زودرسي گزارش ن شد. اما 15 عارضه ي مينور زودرس

گزارش گرديد كه شام ل هماتوم، تورم، عفونت زخم و پارگي

پرده صماخ بوده است. اين مطالعه 7 مورد عارضه ماژور

ديررس شامل عفونت شديد زخم، كلستئاتوم و پارگي دا يمي

پرده ي صماخ و 14 عارضه ي مينور ديررس شامل عفونت

.( خفيف زخم، هماتوم و تورم زخم گزارش نمود ( 4

در مطالعه ي ما عوارض زودر س شامل هماتوم وسيع ( 1 بيمار )

الكترود در محل نا به جا ( 1 بيمار )، هماتوم اندك ( 2 بيمار )،

ادم ( 4 بيمار ) و گيجي ( 2 بيمار ) بوده و ساير عوارض به صورت

ديررس ايجاد شده بودند.

نتيجه گيري

جراحي كاشت حلزون شنوايي يك جراحي با عارضه ي كم

بوده و در سال هاي اخير از ميزان عوارض آن كاسته شده است

كه اين كاهش به افزايش مهارت جراحان، تكنيك هاي جديد

جراحي و پيشرفت در تكنولوژي پروتز مربوط مي باشد، اما در

هر حال ممكن است عوارضي رخ دهند كه با تكنيك هاي دقيق

جراحي و كسب تجربه ي كافي مي توان از ايجاد عوارض شديد

پيشگيري كرد و در صورت ايجاد، مي بايستي عوارض را با

روش هاي استاندارد درمان كرد.

تشكر و قدرداني

با تشكر و قدرداني از گروه مركز كاشت حلزوني شنوايي و

كاركنان اتاق عمل بيمارستان خليلي شيراز كه در اجراي اين

طرح ما را ياري نمودند.

References

1- Cochlear implants, surgical technique. [cited 2006 May 24]. Availabele from: http://www.

emedicine .com/ent/topic/25/htm

2- Kempf HG, Johann K, lenarz T. Complications in pediatric cochlear implant surgery. Eur

Arch Otorhinolaryngol 1999; 256(3): 128-32.

3- Kandogan T, Levent O, Gurol G. Compliction of pediatric cochlear implantation:

Experience in Izmir. J Laryngol Otol 2005; 119(8): 606-10.

Archive of SID

www.SID.ir

149

بررسي عوارض جراحي كاشت حلزون شنوايي در مركز فارس- جنوب ايران دكتر سيد بصير هاشمي و همكار

4- Bhatia K, Gibbin KP, Nikolopoulos TP, Odonoghue GM. Surgical complication and their

management in series of 300 consecutive pediatric cochlear implantation. Otol Neurotol 2004;

25(5): 730-9.

5- Tambyraty RR, Gutman MA, Megerian CA. Cochlear implant complication: Utility of

federal database in systematic analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131: 245-50.

6- Dodson KM, Maiberger PG, Sismanis A. Intracranial complication of cochlear implantation. Otol

Neurotol 2007; 28(4): 459-62.

7- Ramos A, Charlone R, de Miguel I, Valdi Vielso A, Cuyas JM, Perez D, et al.

Complications in cochlear implantation. Acta Otolaringol ESP 2006; 57: 122-5.

8- Arnoldner C, Baumgrtner WD, Gstoettner W, Hamzavi J. Surgical considerations in

cochlear implantation in children and adults: A review of 342 cases in Vienna. Acta

Otolaryngol 2005; 125(3): 228-34.

9- Dutt SN, Ray J, Hadjihannas E, Cooper H, Donalson I, Proops DW. Medical and surgical

complications of the second 100 adult cochlear implant patients in Birmingham. J Laryngol

Otol 2005; 119(10): 64.

10- Proops DW, Stoddart RL, Donaldson I. Medical, surgical and audiological complications

of the first 100 adult cochlear implant patients in Birmingham. J Laryngol Otol 1999: 24: 7-14.

11- Hashemi SB, Monshizadeh L, Monabati S. [The process of auditory, speech and language

skills development in thirty patients of Pars cochlear implant center]. Iranian journal of

otorhinolaryngology 2007; 46(4): 153-8. (Persian)

12- Cohen Nl, Hoffman RA, Stroschein M. Medical or surgical complications related to the

nucleus multichannel cochlear implant. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988; 135: 8-13.

13- Migirov L, Muchnik C, Kaplane K, Neeman R, Kronenberg J. Surgical and medical

complications in pediatric cochlear implantation: A review of 300 cases. Cochlear

Implantation 2006; 7(4): 194-201.

14- Kim CS, Oh SH, Chang SO, Kim HM, Hu DG. Management of complications in cochlear

implantation. Acta Otolaryngol 2008; 128(4): 408-14.

15- Kileny PR, Meiteles LZ, Zwolan TA, Telian SA. Cochlear implant device failure:

Diagnosis and management. Am J Otol 1995; 16(2): 164-71.

16- Hopfenspirger MT, Levine SC. Infectious complications in pediatric cochlear implants.

Laryngoscope 2007; 117: 1825-9.

17- Khatwa MM, Khan A, Osborne J. Surgical emphysema: A rare complication following

cochlear implantation. Cochlear Implant Int 2007; 8(3): 158-61.